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一起骗保案引发的医保改革探索

↑医保基金联合执法检查专项行动中，工作人员对一家药店进行检查。

以前不仅是医院、医保、卫健等部门单位间的信息不互通，就连一家医院内部的诊疗、检测、影像等各系统间信息也不一定共享。针对这个问题，南岸区医保局研发出了医保智能审核系统，嵌入医生处方、检测、影像等多种信息资料，实现了对每一个处方、每一次化验检查的事前监督。“不仅我们能看到，卫健委、医院也能看到，医院再想通过虚开处方、多开药品、虚报床位就不可能了。”南岸区医保局党组书记、局长杜春丽说。

“管用！”在南岸区圣保罗医院，当中医科医生吴国艳故意在处方系统中开药超量时，系统自动弹出警示窗，提醒她上呼吸道感染病症消炎药的最大用药量，不予修改则处方无法通过。“瞧！有了这套医保智能监控审核系统，老百姓关心的重复开药、过度检查、过度诊疗以及可能的套取医保基金等骗保行为都被提前发现，也避免了医生的误操作！”吴国艳说。

按照监察建议书中推进“以案改治理”的要求，南岸区医保局还联合卫生健康、市场监管、公安等部门成立10个跨部门联合执法检查组，聚焦伪造病历、挂床住院、虚构医疗、过度诊疗等31种具体违规违纪违法行为，在全区开展专项治理。联合执法检查组现场检查821家定点协议机构，累计处理医保违规违约案件344件，涉及资金1.18亿元。

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